Важно: эта форма относится к обычным контактным данным. Если оформляется письменное согласие в случаях, прямо предусмотренных законом, укажите полный адрес оператора в индивидуальном экземпляре (ч. 4 ст. 9 № 152-ФЗ). Данные о здоровье и другие специальные категории требуют самостоятельной оценки законного основания; для случаев, в которых нужно письменное согласие, подготовлена отдельная форма.
Согласие на обработку обычных персональных данных
Я, [ФИО субъекта], предоставляю Сорокину Денису Алексеевичу, ИНН 502017407514, публичный контактный адрес Московская область, г. Клин, ул. Карла Маркса, д. 35 (без номера квартиры), e-mail denys.barbaris@gmail.com, согласие на обработку моих персональных данных на следующих условиях.
Цель обработки: ответ на мое обращение, согласование времени и формата психологической консультации, заключение и исполнение договора об оказании консультационных услуг, направление организационных сообщений, связанных с консультацией.
Категории данных: имя (ФИО или указанный мной псевдоним), контактный телефон, адрес электронной почты, аккаунт в выбранном мессенджере, сведения о записи и организационная переписка, которую я предоставляю.
Действия с данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, предоставление в случаях и объемах, предусмотренных законом и необходимостью исполнения согласованной услуги, блокирование и уничтожение. Обработка может осуществляться с использованием средств автоматизации и без них.
Срок: до рассмотрения обращения и окончания организационного взаимодействия; если консультации начались — на период консультирования и до одного года после его завершения. При достижении цели обработки данные подлежат удалению в сроки, предусмотренные законом, если нет иных оснований для хранения; сведения для налогового учёта сохраняются в установленный законом срок.
Отзыв: согласие может быть отозвано путем обращения на denys.barbaris@gmail.com. Обработка, основанная на согласии, прекращается в установленном законом порядке при отсутствии иных правовых оснований.
Даю согласие добровольно; мне известно, что отказ от согласия на обработку данных, необходимых для записи, может сделать невозможным организацию консультации выбранным способом. Я ознакомлен(а) с политикой обработки персональных данных.
ФИО: _________________________________________________________
Дата: «____» __________________ 20____ г.
Подпись: ______________________________________________________
Форму можно распечатать. При применении электронного согласия необходимо использовать способ, позволяющий подтвердить получение именно отдельного, информированного согласия. Данный документ не заменяет письменного согласия на обработку специальных категорий данных.